Διαταραχές Διάθεσης-Κατάθλιψη (Επιλόχεια κατάθλιψη)

Η εγκυμοσύνη είναι μια «κρίσιμη φάση» στη ζωή μιας γυναίκας με ειδικά χαρακτηριστικά που την καθιστούν όμοια με άλλες «αναπτυξιακές κρίσεις», όπως είναι η εφηβεία και η εμμηνόπαυση. Όπως και οι άλλες κρίσεις, είναι μια φάση η οποία έχει μια βιολογική βάση, απαιτεί προσαρμογή βιολογική και ψυχολογική, η οποία θα οδηγήσει σε ένα άλλο επίπεδο ολοκλήρωσης, το οποίo συνιστά ανάπτυξη.

Οι περισσότερες γυναίκες θέλουν κάποτε να γίνουν μητέρες, όμως η επιβεβαίωση της εγκυμοσύνης πάντα προκαλεί ανάμεικτα συναισθήματα όπως άγχος, αγωνία, ανησυχία, ευσυγκινησία, φόβο. Η εγκυμοσύνη είναι πάντα μια καινούργια κατάσταση και καλό είναι να προετοιμαζόμαστε ψυχικά και σωματικά για το γεγονός γιατί: άλλες γυναίκες νιώθουν άβολα με το σώμα τους που αλλάζει, άλλες νιώθουν την ανάγκη να αλλάξουν κάποια πράγματα στον εαυτό τους, άλλες θέλουν να απομονωθούν για να συνειδητοποιήσουν τι συμβαίνει. Εκείνο όμως που έχει σημασία είναι ότι κάθε γυναίκα είναι ξεχωριστή και βιώνει την κάθε εγκυμοσύνη της διαφορετικά.

Η κύηση και η λοχεία αποτελούν για τη γυναίκα περιόδους με σημαντικότατες βιολογικές και ψυχικές ιδιαιτερότητες. Οι έντονες ορμονικές μεταβολές αλλά και οι αλλαγές στο σώμα, στις οικογενειακές ισορροπίες και στη σχέση με τον σύντροφό της μπορούν δυνητικά να πυροδοτήσουν ή να αναζωπυρώσουν ψυχικές διαταραχές τις οποίες η έγκυος ή η λεχωίδα δυσκολεύεται πολλές φορές να διαχειριστεί και να αντιμετωπίσει. Οι γονιδιακές προδιαθέσεις, η ύπαρξη υποστηρικτικού περιβάλλοντος και η προσωπικότητα της ίδιας της γυναίκας, σύμφωνα με τον Ζαχαράκη (www.hygeia.gr), επηρεάζουν επίσης την εμφάνιση αλλά και την κλινική έκφραση των διαταραχών αυτών.

Οι ψυχικές διαταραχές που σχετίζονται με τη λοχεία διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες, οι οποίες αντανακλούν και τη σοβαρότητά τους:

1. η επιλόχειος μελαγχολία (maternity/ post partum blues),
2. η κατάθλιψη της λοχείας (post partum depression, PPD),
3. η επιλόχειος ψύχωση.

Σύμφωνα με το διαγνωστικό και στατιστικό εγχειρίδιο των ψυχικών διαταραχών της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρείας (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994), το οποίο αποτελεί και το ευρύτερα χρησιμοποιούμενο σύστημα ταξινόμησης των ψυχικών διαταραχών, οι Καταθλιπτικές Διαταραχέςκατατάσσονται στις Διαταραχές Διάθεσης. Ένα από τα χαρακτηριστικά των διαταραχών της διάθεσης είναι ότι συμβαίνουν σε επεισόδια. Το άτομο, που λειτουργεί κανονικά, πέφτει σε απελπισία ή βιώνει ανεξέλεγκτη έξαρση. Όταν το επεισόδιο κάνει τον κύκλο του, το άτομο επιστρέφει στην προηγούμενή του κατάσταση (ή σχεδόν), αν και έχει αυξημένες πιθανότητες να εμφανίσει εκ νέου επεισόδια διαταραχής της διάθεσης.

Όπως αναφέρεται στο DSM-IV, ένα επεισόδιο κατάθλιψης θεωρείται ότι έχει έναρξη εντός της λοχείας, όταν ξεκινά μέσα στις 4 πρώτες εβδομάδες μετά τον τοκετό. Παρ’ όλα αυτά, διάφοροι ερευνητές χρησιμοποιώντας ως βάση τις επιδημιολογικές μελέτες λαμβάνουν ως χρόνο έναρξης της κατάθλιψης της λοχείας τους τρεις πρώτους μήνες μετά τον τοκετό (Kendell, Chalmers, & Platz, ό.α. στο Κελλαρτζής, Διδασκάλου, Μίκος, & Μπόντης, 2003). Στη βιβλιογραφία, το διάστημα αυτό κυμαίνεται από τέσσερις εβδομάδες έως έξι μήνες, με αποτέλεσμα η αναφερόμενη επικράτηση της διαταραχής αυτής να εμφανίζει μεγάλη απόκλιση από μελέτη σε μελέτη (Σινανίδου, ό. α. στο Μωραϊτου, 2002). Τα συμπτώματα που παρουσιάζουν οι γυναίκες που πάσχουν από κατάθλιψη της λοχείας είναι παρόμοια με αυτά των γυναικών που έχουν επεισόδια κατάθλιψης τα οποία δεν σχετίζονται με τον τοκετό, ενώ τα συμπτώματα του Μείζονος Καταθλιπτικού Επεισοδίου δεν διαφέρουν από ένα οποιοδήποτε άλλο Μείζον Καταθλιπτικό Επεισόδιο (Κλεφτάρας, 1998. Wisner, Peindl, & Hanusa, ό.α. στο Κελλαρτζής, Διδασκάλου, Μίκος, & Μπόντης, 2003).

Η κατάθλιψη της λοχείας είναι η πιο συχνή επιπλοκή της λοχείας, και επισυμβαίνει στο 10-20% (ΜO=13%) των γυναικών μετά τον τοκετό, ενώ η μελαγχολία της λοχείας (maternity blues) εμφανίζεται στο 50-85% και η ψύχωση στο 0,1-0,2%. Επομένως, σε μια χώρα όπως οι ΗΠΑ, όπου διεξάγονται 4.000.000 τοκετοί τον χρόνο, μισό περίπου εκατομμύριο γυναικών (500.000) πάσχουν από κατάθλιψη της λοχείας ετησίως, ενώ, αν μεταφέρουμε τα νούμερα αυτά στην ελληνική πραγματικότητα, θα πρέπει να περιμένουμε ότι περίπου 12.500 Ελληνίδες ετησίως θα εμφανίσουν το πρόβλημα αυτό (Κελλαρτζής, Διδασκάλου, Μίκος, & Μπόντης, 2003).

Ως παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση κατάθλιψης της λοχείας έχουν αναγνωρισθεί ποικίλες παράμετροι, οι οποίες ταξινομούνται στις ακόλουθες κατηγορίες:

• κοινωνικο-οικονομικές δυσχέρειες
• προηγούμενο ατομικό ψυχιατρικό ιστορικό
• οικογενειακό ψυχιατρικό ιστορικό
• ψυχοπιεστικά γεγονότα
• χαρακτηριστικά προσωπικότητας (καταναγκαστική, πανικός, άγχος κ.λπ.).

• Η κοινωνική – οικονομική παράμετρος περιλαμβάνει:
  • απουσία κοινωνικής υποστήριξης
  • αρνητικά συμβάντα ζωής (life events)
  • επαγγελματική αστάθεια
  • απουσία προηγούμενης εμπειρίας με παιδιά
  • μη προγραμματισμένη εγκυμοσύνη
  • αμφιθυμία της εγκύου για τη διατήρηση της εγκυμοσύνης (πχ. εξώγαμη κύηση)
  • κακές συζυγικές σχέσεις ή απουσία γάμου
  • κακή σχέση της ασθενούς με τη μητέρα της
  • πολυτοκία
• Από μελέτες σε γυναίκες με συναισθηματική διαταραχή κατά την κύηση διαπιστώθηκαν πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου, όπως:
  • προηγούμενη (-ες) απόπειρα αυτοκτονίας
  • επιπλοκές στην κύηση ή στη λοχεία
  • κακή εξέλιξη των προηγούμενων κυήσεων (αποβολές, εκτρώσεις, άρρωστο παιδί)
  • κακή προγεννητική φροντίδα
  • κακή διατροφή
  • χρήση αλκοόλ ή παράνομων ουσιών (Κελλαρτζής, Διδασκάλου, Μίκος, & Μπόντης, 2003. Μωραϊτου, 2002).

Η μη θεραπευόμενη κατάθλιψη της λοχείας παρουσιάζει σημαντική σχέση με αυξημένα ποσοστά κατάθλιψης στο σύζυγο, ανασφαλή σύνδεση του νεογνού με τη μητέρα και όχι καλή κοινωνική προσαρμογή και νοητική ανάπτυξη του νεογνού.

Η διάγνωση της κατάθλιψης της λοχείας μερικές φορές είναι δύσκολη, διότι δεν αναγνωρίζεται αμέσως, ιδιαίτερα όταν είναι μέτριας βαρύτητας και όταν η διάθεση για βοήθεια αποθαρρύνεται. Σε αυτές τις περιπτώσεις διαρκεί μεγάλο χρονικό διάστημα και κάποτε εμφανίζεται τόσο σοβαρή, ώστε να απαιτείται νοσοκομειακή νοσηλεία. Επομένως, η πρώιμη διάγνωση είναι πολύ σημαντική.

Στα συμπτώματα των περιγεννητικών συναισθηματικών διαταραχών περιλαμβάνονται:

• η αϋπνία
• οι διαταραχές λήψης τροφής
• το καταθλιπτικό συναίσθημα
• η ευερεθιστότητα
• η ανικανότητα για καθημερινή λειτουργικότητα
• η χαμηλή ενεργητικότητα
• η απόσυρση / κοινωνική απομόνωση
• τα παράπονα για απουσία κοινωνικής υποστήριξης
• η λανθασμένη ερμηνεία των αντιδράσεων του μωρού
• τα προβλήματα μνήμης, συγκέντρωσης, ολοκληρωμένης σκέψης
• ο αποπροσανατολισμός, η σύγχυση, η αγωνία

Στις γυναίκες στις οποίες διαπιστώνεται η παρουσία καταθλιπτικών συμπτωμάτων θα πρέπει να λαμβάνεται λεπτομερές ιστορικό για προηγούμενες ψυχιατρικές διαταραχές, διαταραχές της προσωπικότητας καθώς και για την ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού, στο οποίο εξετάζεται ο αλκοολισμός και η κατάχρηση φαρμάκων. Επειδή οι διαταραχές του θυρεοειδούς συχνά προκαλούν παρόμοιες διαταραχές, θα πρέπει να προσδιορίζονται οι τιμές των επιπέδων των ορμονών, όπως και να διερευνείται κάθε άλλη πιθανή παθολογική αιτία. Όσες γυναίκες θεωρούνται ότι βρίσκονται σε κίνδυνο για εμφάνιση κατάθλιψης, πρέπει να επανεξετάζονται ανά τρίμηνο ή συχνότερα (εξαρτάται από τη σοβαρότητα της κατάστασης) και για διάστημα 6-12 εβδομάδων.

Το λεπτομερές ιστορικό και η κλινική εξέταση πρέπει να γίνονται σε όλες τις γυναίκες που πάσχουν από κατάθλιψη της λοχείας. O αποκλεισμός της θυρεοειδοπάθειας είναι απαραίτητος, αφού οι διαταραχές της λειτουργίας του θυρεοειδούς μπορεί να προκαλέσουν διαταραχές συμπεριφοράς. Στις γυναίκες με διαταραχές υπέρ- ή υποθυρεοειδισμού απαιτείται η θεραπεία τόσο των διαταραχών του θυρεοειδούς όσο και της κατάθλιψης.

Η κατάθλιψη της λοχείας θα πρέπει να διαφοροποιείται από τη δυσθυμική κατάσταση (baby blues), η οποία συμβαίνει στην πλειοψηφία των νέων μητέρων. Σε αυτή την κατάσταση, τα συμπτώματα όπως κλάμα, λύπη, ευερεθιστότητα, άγχος, και σύγχυση συνυπάρχουν και κορυφώνονται την 4η ημέρα μετά τον τοκετό, αλλά συνήθως υποχωρούν μέχρι την 10η ημέρα. Αυτή η παροδική διαταραχή του θυμικού δεν επηρεάζει την ικανότητα της γυναίκας να λειτουργεί φυσιολογικά.

Η ψύχωση της λοχείας είναι μια επείγουσα ψυχιατρική κατάσταση, που απαιτεί άμεση παρέμβαση λόγω του κινδύνου της παιδοκτονίας και της αυτοκτονίας. Η έναρξή της γίνεται συνήθως μέσα στις 2 πρώτες εβδομάδες μετά τον τοκετό. Η διαταραχή αυτή διαφέρει από τα άλλα ψυχωτικά επεισόδια, διότι συνήθως συμπεριλαμβάνει ακραία αποδιοργάνωση της σκέψης, περίεργη συμπεριφορά, ασυνήθιστες ψευδαισθήσεις (οπτικές, οσφρητικές ή αφής) και παραισθήσεις, συμπτώματα που συνηγορούν υπέρ κάποιας οργανικής αιτιολογίας (Wisner, Peindl, & Hanusa, ό.α. στο Κελλαρτζής, Διδασκάλου, Μίκος, & Μπόντης, 2003). Η αντιμετώπιση της ψύχωσης της λοχείας είναι ένα διαφορετικό αντικείμενο. Η ψύχωση της λοχείας συνήθως είναι εκδήλωση της διπολικής διαταραχής. Ένα επεισόδιο κατάθλιψης (με ή χωρίς χαρακτηριστικά ψύχωσης) μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια της διπολικής διαταραχής (Spinelli, ό. α. στο Κελλαρτζής, Διδασκάλου, Μίκος, & Μπόντης, 2003).

Η κύηση και ο τοκετός συνδυάζονται με ψυχολογικούς, λειτουργικούς και ενδοκρινικούς παράγοντες και φαίνεται να επηρεάζουν σε σημαντικό βαθμό τη σωματική και την ψυχική κατάσταση της γυναίκας. Οι μεταβολές στο συναίσθημα συμπίπτουν με τις έντονες μεταβολές των ορμονών που έχουν σχέση με την κύηση και τον τοκετό. Έτσι, έχουν προταθεί διάφορες πιθανές αιτιολογικές συνδέσεις. Από ορισμένους ερευνητές, στο μηχανισμό πρόκλησης των συναισθηματικών διαταραχών και κατά συνέπεια της κατάθλιψης, που ακολουθεί τον τοκετό, εμπλέκεται και η θυρεοειδική δυσλειτουργία. Είναι γνωστό ότι σε ορισμένες γυναίκες η κύηση και η λοχεία έχει σχέση με τις παθολογικές μεταβολές της λειτουργίας του θυρεοειδούς και γι’ αυτό το λόγο η διαφορική διάγνωση θεωρείται εξαιρετικά σημαντική (Harris, ό. α. στο Κελλαρτζής, Διδασκάλου, Μίκος, & Μπόντης, 2003).

Άλλα πιθανά αίτια:

1. Γενετικοί παράγοντες
2. Νευροβιολογικοί παράγοντες
3. Συμπεριφορικές θεωρίες
4. Γνωστικές θεωρίες
5. Ψυχαναλυτικές – Ψυχοδυναμικές θεωρίες
6. Κοινωνικοί παράγοντες

Η θεραπεία της επιλόχειας κατάθλιψης περιλαμβάνει:

Α. ΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Φαρμακευτική θεραπεία:

Ως θεραπεία πρώτης γραμμής για τις γυναίκες που θηλάζουν συνιστώνται οι Εκλεκτικοί Αναστολείς Επαναπρόσληψης Σεροτονίνης (SSRI) και τα Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά λόγω των μειωμένων παρενεργειών τους.

Αντικαταθλιπτική θεραπεία

Η πρόληψη είναι η καταλληλότερη θεραπεία για τις επιλόχειες συναισθηματικές διαταραχές. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι οι πριν από τον τοκετό παρεμβάσεις είναι αποτελεσματικές για τη μείωση του αριθμού των γυναικών που κινδυνεύουν να αναπτύξουν συναισθηματικές διαταραχές.

Συγκεκριμένα μέτρα για την πρόληψη των διαταραχών αυτών είναι:

• Η αναγνώριση των γυναικών με δυνητικό κίνδυνο
• Η εκπαίδευση
• Προ του τοκετού / αμέσως μετά

Η υποστηρικτική ψυχοθεραπεία

Η διαπροσωπική ψυχοθεραπεία

Η φαρμακοθεραπεία

Οι περισσότεροι γιατροί ακολουθούν μια συνδυασμένη θεραπευτική προσέγγιση. Η φαρμακοθεραπεία, αν και ενδείκνυται σε πολλές περιπτώσεις, είναι φορτισμένη με αμφιθυμία από πλευράς των κλινικών αλλά και των ίδιων των γυναικών. Όλα τα ψυχοτρόπα φάρμακα διαπερνούν τον πλακούντα και απεκκρίνονται στο μητρικό γάλα. O κίνδυνος της δυνητικής τερατογένεσης, της επίδρασης στη συμπεριφορά και στην ανάπτυξη του βρέφους πρέπει να λαμβάνονται υπόψη πριν από την τελική απόφαση για τη συνταγογράφηση φαρμάκων. Οι Κελλαρτζής, Διδασκάλου, Μίκος, & Μπόντης (2003), επισημαίνουν ότι όταν κρίνεται απαραίτητη η φαρμακοθεραπεία, τότε καλό είναι:

• Να επιλέγονται φαρμακευτικές ουσίες που χρησιμοποιούνται συχνότερα και για τις οποίες έχουμε πληρέστερη ενημέρωση για τη φαρμακοκινητική δράση τους.
• Να προτιμούνται ουσίες με βραχύτερη ημι-ζωή, ταχύτερη απέκκριση και λιγότερα ανεπιθύμητα συμπτώματα μετά τη διακοπή τους.
• Να χορηγούνται φάρμακα μόνον όταν υφίσταται κίνδυνος για τη μητέρα, ώστε οι πιθανές συνέπειες για τη μητέρα και το μωρό να είναι μικρότερες από τη μη λήψη αγωγής.

Β. ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ – ΨΥΧOΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

1. Συμπεριφορική Θεραπεία
2. Γνωστική Θεραπεία
3. Διαπροσωπική Θεραπεία
4. Θεραπεία ζεύγους

Από τους διάφορους τρόπους ψυχοθεραπείας, οι πιο αποτελεσματικοί φαίνεται πως είναι η διαπροσωπική θεραπεία που εστιάζεται στην ανταλλαγή ρόλων και στην υποστήριξη των σημαντικών διαπροσωπικών σχέσεων, και η ψυχαναλυτική θεραπεία. Η παρέμβαση κατά τη διάρκεια της κύησης, βασισμένη στη διαπροσωπική ψυχοθεραπεία, φαίνεται πως έχει καλά αποτελέσματα στην πρόληψη της κατάθλιψης της λοχείας. Επιπρόσθετα, επειδή η επιλόχεια κατάθλιψη συνδέεται συχνά με διαπροσωπικά προβλήμτα, θεωρείται πολύ βοηθητική η θεραπεία ζεύγους, που έχει στόχο να βελτιωθεί η επικοινωνία στο ζευγάρι και η ικανοποίηση από το γάμο.

Οι ειδικοί ψυχικής υγείας θα πρέπει να γνωρίζουν ότι 1 στις 8 νέες μητέρες αναπτύσσουν κατάθλιψη της λοχείας. Στις γυναίκες με προηγούμενο ιστορικό κατάθλιψης της λοχείας, ο κίνδυνος υποτροπής είναι 1 στις 4. Η διάγνωση της κατάθλιψης της λοχείας γίνεται είτε με την κλίμακα του Εδιμβούργου είτε με συγκεκριμένες διαγνωστικές ερωτήσεις που αναφέρονται στην πτώση του θυμικού ή σε άλλα σχετικά συμπτώματα. Μετά τη διάγνωση της κατάθλιψης, η θεραπεία θα πρέπει να αρχίσει γρήγορα, καθώς τα επεισόδια μπορεί να είναι μακρά, ενώ ο αριθμός και η βαρύτητα των επιπλοκών αυξάνονται με τη διάρκεια του επεισοδίου. Σε γυναίκες που έχουν ιδέες να βλάψουν τον εαυτό τους ή το παιδί συνιστάται η επείγουσα παραπομπή σε ψυχίατρο. Καλά αποτελέσματα έχει και η διαπροσωπική ψυχοθεραπεία. Σκοπός μιας συνδυασμένης θεραπευτικής προσέγγισης είναι η επάνοδος του θυμικού, της συμπεριφοράς και της καθημερινής δραστηριότητας στα φυσιολογικά επίπεδα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• American Psychiatric Association (1996): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.) (DSM–IV). Washington, DC, American Psychiatric Association. (ελληνική μετάφραση και επιμέλεια του αντίστοιχου έργου από τον Γκοτζαμάνη, Κ. (1996): Διαγνωστικά Κριτήρια DSM – IV TM. Αθήνα: Λίτσας).
• Ζαχαράκης, Κ. Ψυχικές διαταραχές κατά την κύηση και τη λοχεία. Διαθέσιμο: http://www.hygeia.gr/page.aspx?p_id=444. Ανασύρθηκε: 10/04/2011.
• Κελλαρτζής, Δ., Διδασκάλου, Θ., Μίκος, Θ., & Μπόντης, Ι. (2003). Κατάθλιψη της λοχείας. Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογία, 15, 2, 78-84. Διαθέσιμο: http://www.iatrikionline.gr. Ανασύρθηκε: 12/10/2011.
• Κλεφτάρας, Γ. (1998). Η κατάθλιψη σήμερα. Αθήνα: Ελληνικά Γράμματα.
• Μάνος, Ν. (1987). Ερμηνευτικό Λεξικό Ψυχιατρικών Όρων (2η έκδοση). Θεσσαλονίκη: University Studio Press.
• Μάνος, Ν. (1997). Βασικά στοιχεία Κλινικής Ψυχιατρικής (αναθεωρημένη έκδοση). Θεσσαλονίκη: University Studio Press.
• Μωραίτου, Μ. (2002). Επιλόχεια Κατάθλιψη: Ανασκόπηση. Ελευθώ, 7, 3, 110-125.

Διαβάστε επίσης:

• ΓΚΟΛΙΑ, Ι., ΚΑΡΠΟΥΖΑ, Β., ΣΥΑΥΡΟΥ, Ε., & ΚΑΝΙΣΤΡΑΣ, Α. (2004). Ψυχωτικά επεισόδια κατά τη διάρκεια της κύησης: Ιατρικά και ηθικά διλήμματα που δημιουργούνται.Εγκέφαλος, 41, 4. Διαθέσιμο: http://www.encephalos.gr/full/41-4-06g.htm. Ανασύρθηκε: 10/04/2011.

Χρήσιμοι σύνδεσμοι:

• www.depressionanxiety.gr
• www.encephalos.gr
• www.iatrikionline.gr
• www.psych.org (American Psychiatric Association)